[paytium name=”Form name” description=”Payment”]
[paytium_field type=”text” label=”Naam of bedrijfsnaam*” required = “true”/]
[paytium_field type=”email” label=”E-mail *” required = “true” /]
[paytium_field type=”text” label=”Dossiernummer* ” required = “true” validation=”digits”/]
[paytium_field type=”open” label=”Bedrag om te betalen *:” /]
[paytium_button label=”Betaal nu ” /]
[/paytium]